一直以来,经常有医疗机构在病历书写环节上出问题,因此出现了一系列的医疗纠纷,剪不断,理还乱……在医患纠纷高发的医疗美容领域,这类问题更是层出不穷,那么,医美机构在书写病历上都有可能会出现哪一些问题?又该如何规避呢?我们大家一起来学习。
1. 手术知情同意书告知不全面,对术后也许会出现的并发症或不良反应风险告知不全。医生应让患者清楚自己的病情和应采取的治疗措施和医疗意外、禁忌证、医疗并发症的存在、医疗过程中的风险等情况,让患者在知情的情况下做出承诺,并签字同意。
2.病历粘贴条形码,部分医生在填写病历时忘记将整形植入体的人工材料条形码粘贴入病历内保存,一旦植入体出现质量上的问题引发纠纷,实践中机构甚至有可能被认定为欺诈。
1. 签名不规范:(1)知情同意书患者未签名(2)知情同意书与麻醉知情同意书签字非患者同一人笔迹(3)手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等。
2. 病历内容存在矛盾,如手术时间存在矛盾、术中出血量手术记录单与麻醉单记录不一致、首页出生日期与身份证及年龄不同等。
术前辅助检查不充分或被认定为机构不进行禁忌证的排除,如血液学相关检查、心电图等,如果后续因此产生纠纷,将视为医方术前检查措施不完善。
“卫生监督观察”之前发布过文章“医美机构避坑口袋书(上):直面医美‘潜规则’,如何不‘作死’!”在里面专门提到了医美机构的病历管理制度。病历要准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯!病历若出现一些明显的异常问题,医院要担责,机构、个人将被双罚。医美机构在病历管理方面要做到以下几点:
1.应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限(强烈推荐民营医美机构使用中整协医美病历范本)。
3.鼓励推行病历无纸化。实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度(电子签名认证)。
4.应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。医美机构必须建立病案室,加强病历管理。鼓励医美机构病历“一式两份,医患各一”,给求美者带来安全感。
5.门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。
此前,中国整形美容协会发布了《医疗美容病历范本(试行)》的通知。该协会组织专家按照《病历书写基本规范详解(2014)》要求,结合医疗美容临床工作实践,编写了《医疗美容病历范本(试行)》(下载地址),供医疗美容机构参考使用,输入网址就能够找到这份模板了。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生健康主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员责令暂停 6 个月以上、 1 年以下执业活动;导致非常严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分,对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书;构成犯罪的,依照法律来追究刑事责任。
一起又一起的医患纠纷,告诉医疗机构一个深刻的道理:业务再繁忙,也不能忘记规范书写病历,尤其是医患纠纷高发的医疗美容行业,医美机构更是应当从规范书写病历入手,如此才能更好保障求美者的权益,进而维护自身合法权益!